更新日：2024年3月29日

使用成績調査、特定使用成績調査、副作用・感染症調査などの依頼・各種手続きについて

新規に採用される医薬品で、特定使用成績調査や全例調査が義務付けられている場合は、薬事委員会への申請と同時に受託研究審査委員会への申請手続きを行って下さい。また、既に当院に採用されている医薬品において、適応拡大等によりあらたに特定使用成績調査や全例調査が義務付けられた場合は、速やかに直近の受託研究審査委員会へ申請手続きを行って下さい。

受付・相談窓口について

• 受付・相談窓口

  薬剤部
  受付時間　平日　14：00～17：00
  電話番号　092-542-3231

• 受託研究審査委員会日程

  開催月　
  原則、奇数月の第2木曜（薬事委員会後） 

• 書類締め切り

  新規申請　原則、開催月の前月末
  新規以外の申請　随時 

• 手続き方法

   受託研究申請手続き要領をご参照ください。

• 注意事項

  1. 症例報告書数の報告のお願い
     毎月10日頃までに、前月に回収した症例報告書の数量を必ずご報告下さい。
     回収した報告書数が0（ゼロ）の場合でも、必ずその旨をご報告下さい。
     報告様式　 受託研究月例報告
     報告先　E-mailアドレス：
  2. 終了報告書の提出について
     毎月10日頃までに、前月に回収した症例報告書の数量を必ずご報告下さい。
     研究が終了（または、中断・中止）になった場合は、速やかに 様式6　受託研究終了（中止・中断）報告書をご提出ください。

• 各種様式

   受託研究取扱規程　（改訂日：2013/02/01）
   調査に係る標準的業務手順書 （改訂日：2015/04/01）
   受託研究申請手続き要領  （改訂日：2024/01/01）
   受託様式一覧　（改訂日：2021/03/01）
   様式1　研究委託申込書　（改訂日：2015/03/17）
   様式2　受託研究審査依頼書　（改訂日：2015/03/17）
   様式3-1　受託研究算定内訳書：使用成績・特定使用成績調査　（改訂日：2015/03/17）
   様式3-2　受託研究算定内訳書：副作用・感染症報告　（改訂日：2015/03/17）
   様式3-3　体外診断用医薬品に係わる経費　（改訂日：2015/03/17）
   様式3-4　その他の受託研究に係わる経費　（改訂日：2015/03/17）
   様式4　受託研究指示決定通知書　（改訂日：2015/03/17）
   様式5　受託研究の変更届　（改訂日：2015/03/17）
   様式6　受託研究終了（中止・中断）報告書　（改訂日：2015/03/18）
   様式7　研究受託に関する契約書　（改訂日：2024/03/29）
   様式8　変更契約書　（改訂日：2024/03/29）
   受託研究データ　（改訂日：2015/03/17）
   受託研究データ作成要領　（改訂日：2021/03/01）
   受託研究月例報告　（改訂日：2021/03/01）