胆道がん

疾患名

胆道がん（胆管がん・胆のうがん・乳頭部がん）

疾患の説明

（図1）胆道の解剖

胆道とは、肝臓から十二指腸までの胆汁の通り道のことです。肝臓の中を走る胆管は肝内胆管と呼び、肝臓の外に出てから十二指腸の出口（ファーター乳頭部）までを肝外胆管と呼びます。肝外胆管は、肝門部から胆のう管合流部までの肝門部領域胆管と、その先の十二指腸乳頭部までの遠位胆管に分類されます。胆のうは胆管の途中にあり胆汁を溜める袋状の臓器です。胆管、胆のう、乳頭部を合わせて胆道と呼びます。（図1）

胆道がんの種類

胆道がんは胆道の上皮（胆管内側の表面をおおう粘膜）から発生する悪性腫瘍です。その発生した胆管の部位により肝門部領域胆管がん、遠位胆管がん、胆のうがん、（十二指腸）乳頭部がん、そして肝内胆管がんに分けられます。

症状

がんができると胆管が狭くなり、胆汁が肝臓から腸へ流れにくくなります。胆汁が肝臓内にうっ滞すると、血液中のビリルビン（胆汁の成分）が上昇し（閉塞性）黄疸を生じます。黄疸により皮膚や目の白い部分が黄色くなり、尿の色が濃くなり、逆に便の色は薄くなります。また、胆管閉塞に伴って胆管炎を起こすと高熱や腹痛が見られます。

検査

胆道がんの診断には、さまざまな検査が行われます。

血液検査

胆管が狭くなって胆汁の流れが悪くなると、ビリルビン、AST、ALT、ALP、γ-GTPなどの肝機能の数値が異常に上昇します。腫瘍マーカー検査では、CA19-9やCEAが測定され、がんの可能性を示唆しますが、これだけで診断は確定しません。

画像検査

腹部超音波（エコー）では胆管の狭窄や胆汁がたまった部分の拡張を確認し、がんの位置や形状を探ります。さらに詳しく調べるために、CTやMRI検査が行われ、がんの広がりや転移の有無を確認します。CT検査はX線を使って体内の断面を映し出し、MRIは磁気を使って詳細な画像を提供します。

内視鏡検査

上部消化管内視鏡（胃カメラ）では、十二指腸乳頭の病変を確認し、疑わしい場合は生検を行います。超音波内視鏡（EUS）や内視鏡的逆行性胆管膵管造影（ERCP）は、胆管内のがんの広がりを調べるために使用されます。特にERCPでは、胆管内に造影剤を注入してX線で撮影し、がんの位置や浸潤の範囲を確認します。内視鏡的に病変から細胞を採取して病理診断によって診断を確定します。

PET検査

がんの転移や広がりを調べるために行われます。これは、がん細胞が活発に取り込む放射性物質を使って画像を作成する検査です。
これらの検査結果を総合して、胆道がんの診断と治療計画の立案を行います。

治療

胆道がんの治療には、がんに対する根本的な治療法（手術、化学療法、放射線療法）と症状を和らげるための緩和療法を、患者さんの状態に応じて行っていきます。黄疸がある場合には、胆道がんの根本治療の前にまず黄疸の治療（減黄治療）が必要になります。

手術療法

（図2）膵頭十二指腸切除術

転移がない場合に根治を目指してまずがんを切除する手術を検討します。主な術式には、膵頭十二指腸切除（図2）、胆管切除＋肝切除、胆のう切除（±肝切除）、肝切除があります。手術方法はがんの位置や広がりに応じて選ばれます。

化学療法

転移がある場合、進行が進んで手術ができない場合、手術後の再発予防に行われます。また、胆道がんではMSI-High（高頻度マイクロサテライト不安定性）を有する場合、免疫チェックポイント阻害剤（キイトルーダ®）が適応となることもあります。
臨床試験（治験）は、まだ証明されていない新しい治療法を試験的に行う方法で、患者の同意を得て進められます。
がんゲノム医療は、がん細胞の遺伝子異常を調べ、個別の治療を選択します。胆道がんでは遺伝子パネル検査を通じて数十～数百種類の遺伝子異常を調べ、治療の選択肢を広げる可能性があります。治療標的となる遺伝子異常(FGFR、IDHなど)の頻度が高く、FGFR2阻害薬をはじめとして各種薬剤開発が進行中です。

放射線療法は、がんが進行して手術ができない場合や、痛みの緩和などの症状改善を目的に使用されます。

減黄治療は、黄疸が出ている場合に行われ、ERBD（内視鏡的逆行性胆管ドレナージ）やPTBD（経皮的経胆管ドレナージ）を用いて胆管を開通させ（図3）、肝機能を改善します。これにより、次の治療が可能になります。