緩和ケア依頼書のご紹介

緩和ケア目的で緩和ケア施設（ホスピス、在宅療養支援診断所など）や一般病院に患者さんの紹介や相談を行う際、最低限必要な事項を共通のシートで共有し、患者・家族へ切れ目のない医療を提供することを目的として「緩和ケア依頼書」および「緩和ケア事前情報書」を作成しております。
各施設から緩和ケア目的での患者紹介などを行う際にどうぞ利用ください。

上記書類をご利用いただく際にご注意いただきたい点

これらの書類は通常の診療情報提供書の内容を補うものですので、ご利用いただく際は通常の診療情報提供書もご準備いただきますよう、お願いいたします。
それぞれの書類のチェック項目は、複数チェックしていただいても結構です（特に予測が比較的困難と考えられる、予後の項目など）。